Actualizándome...

Cada día supone un reto profesional que exige el mantenerme actualizada y en constante estudio, para atender a los niños, desde el respeto y la calidad profesional que exige el compromiso, por eso hoy les comparto lo aprendido la semana pasada en un excelente curso con la Dra. Cecilia Montiel-Nava, psicóloga infantil, que nutre positivamente mi labor.

Inició sus enseñanzas refiriendo que ya desde el año 1844, el Dr. Hofkan (médico) hablaba de conductas que hoy describen el TDA-H,  en el poema de "Felipe el travieso". En 1902 Sir George Frederic Still, refiere "...apasionados, desviados y con falta de control inhibitorio...¿Cuál será la enfermedad específica? ¿Cuál es la causa?...", siendo esta la primera aparición en una revista científica y dejando así claro que no es de ahora, el que los niños presenten estas conductas inquietas que se mantienen hasta la edad adulta, sólo se modulan con el adecuado trabajo de psicoeducación, que involucra a padres y maestros, ya que éstos pueden empeorar los síntomas.

Entre las cosas que destacaba la Dra. Montiel, está que en el niño con TDA-H, la atención compite con algo que le cuesta, por ejemplo la tarea y es aquí donde hay que distinquir de la malcriadez cuando el niño verbaliza "quiero portarme bien, pero no puedo", ya que no tiene que ver con oposicionalidad y es por ello que el rango de atención se hace mínimo. 

Algo interesante que aprendí es que el tiempo de atención estimado, hasta en niños y adultos sin TDA-H, es de 7 minutos y por eso es que, específicamente en los programas infantiles, cada siete minutos, hay cambio en el contenido, bien sea con una canción o la herramienta mágica de Mickey... También fue interesante saber que las conductas de los niños mostradas en misa, bancos, centros comerciales, no son criterios confiables, dadas las actividades que allí se desarrollan son muy largas y poco interesantes para los niños. 

Otra de las acotaciones que hacía, era que las áreas potenciales de afectación en los niños está, en las académicas, relaciones y autoestima; mientras que en los adolescentes hay riesgo de embarazo precoz y enfermedades de transmisión sexual (ETS), abuso de sustancias y cigarrillos y accidentes de tránsito y en los adultos, dificultades en el trabajo y hasta legales.

Lo mas importante es que los profesionales que trabajamos con niños con TDA-H, nos capacitemos lo suficiente para entrenar a los padres y dar información al maestro para que el tratamiento sea efectivo, ya que es variable y depende de cada niño, su edad y ambientes. NO es funcional para el tratamiento del TDA-H las dietas especiales, vitaminas, biofeedback, terapia de juego, quiropráctico, entrenamiento en integración sensorial y los  programas de auto-regulación antes de los ocho años,  porque evolutivamente el niño no está listo, no hay lenguaje interno que pueda ayudar a entender estos ajustes.

Hay que dejar claro que no hay cura para el TDA-H, que posee base neurológica y que en los casos de requerir medicación, el efecto directo es en los centros de inhibición motora. El mejor tratamiento es el multimodal y en atención a la etapa evolutiva del niño, así:

1. Preescolares: entrenamiento a padres y manejo de la oposicionalidad y negativismo.
2. Escolares: entrenamiento a docentes, hábitos de trabajo y manejo de problemas académicos y comorbilidades.
3. Adolescentes: conflictos entre padres y adolescentes, comorbilidad con conducta antisocial y prevención de ETS.
4. Adultos: manejo del tiempo, terapia de pareja, orientación vocacional, comorbilidad con conducta antisocial y prevención de ETS.

Así la intervención específica para el TDA-H se centra en:

• Psicoeducación con papás
• Elogio de los padres
• Órdenes-instrucciones-límites
• Premios tangibles
• Costo de respuesta
• Monitoreo por parte de los padres
• Manejo en la escuela

Para los maestros:

• Establecer las reglas del salón de clases y la estructura
• El maestro debe ignorar las conductas inapropiadas y reforzar las apropiadas
• Reclamos suaves y órdenes claras
• Reglas y estructura para cada niño en particular
• Notas de Progreso Diaria
• Manejo de Contingencias
• Sistema de Puntos
• Intervenciones para todo el salón.

Hacer lo adecuado, es la garantía de la efectividad del tratamiento...

Nada está perdido...

Yo siempre muy jocosamente he dicho: SOLO TRABAJO CON LOS QUE SON MAS CHIQUITOS QUE YO (realmente mido 1,43 mts) y la semana pasada alguien llamó a mi teléfono (un señor encantador y muy respetuoso) y así me dijo "tengo un niño que es mas chiquito que tu, por eso quiero fijar una cita contigo"... oh! oh!! y me sonreí para mi solita... llegó el día de la primera consulta, asistieron papá y mamá. 

La historia se hizo larga: "David tiene el síndrome de Rubinstein-Taybi"  yo nunca lo había escuchado y ellos debían explicármelo, así como todas las implicaciones que conlleva, especialmente aquellas de directamente afectan el desempeño escolar "por eso es que estamos aquí, porque él puede aprender a leer, su coeficiente intelectual es de 68, pero tiene que hacerlo una especialista..." me dijeron los papás. La amplia información que ellos poseían me llenó de confianza y de cualquier manera  el compromiso se agudizó, no por  las capacidades del niño, que ya me había descrito muy limitadas, sino porque me habían elegido... pasaron los días y conocí a David de 6 años, mientras tanto, yo seguía estudiando el síndrome:

Es un trastorno genético poco común, no hereditario, cuya mutación ocurre durante el embarazo. Su prevalencia es de 1:125.000. Se define como una anomalía en un gen que lleva una proteína de fijación de CREBBP anormal. Entre las características físicas muestran: pulgares y dedos de los pies gruesos, baja estatura, rasgos faciales característicos, párpados caídos, dientes apiñados y diferentes grados de Deficiencia Mental (DSM-V) exceso de vello en el cuerpo, defectos cardíacos, convulsiones,  desarrollo lento de habilidades cognitivas y motoras. Algunos pueden tener un riñón extra o faltarle uno...

¿Qué debo hacer en este caso?... acepté el reto de tratarlo y el camino se inicia la semana que viene... David y yo estamos contentos de habernos conocido, él me decía "aqui gusta, las escaleras no" porque el área motora también está muy implicada, su marcha es pausada, si no pierde el equilibrio, ya él lo aprendió. Su lenguaje también es deficiente, afortunadamente  habla, un alto porcentaje (90%) no lo logra, de esto se han encargado muy bien sus papás.

Dada las múltiple implicaciones que tiene el síndrome, lo ideal para la intervención es el equipo multidisciplinario y la amplia información que manejemos todos los que participemos en él, con respecto a las limitaciones y alcances propios del área que a cada quien le toca intervenir, lo mas importante es NO DAR NADA POR PERDIDO, es mi lema cuando a estos retos me enfrento.

Aquí estoy haciendo los ajustes curriculares pertinentes para ir hasta su escuela y hacer equipo con la maestra para potenciar sus capacidades hasta donde David pueda, sin prisa pero sin pausa... Nuevamente estoy muy agradecida con la vida por permitirme encontrarme con estas personitas que con su cara amable, sonrisa espontánea,  dulces y amistosos, suman motivos para comprobar que elegí la mejor profesión del mundo.

Maduración y Madurez...

El conjunto de procesos de crecimiento físicos que posibilitan el desarrollo de una conducta específica, es lo que conocemos como MADURACIÓN, mas sencillamente hablando, es la evolución del niño hasta hacerse adulto. Por ende, no se necesita la experiencia, porque es un proceso que se mantiene hasta que llega el momento para que haga su aparición.

No obstante está demostrado que la MADUREZ, se consolida cuando ya está instaurada, pero no se acelera ni adelanta, por lo que el adiestramiento en una actividad prematura para un niño, según su ritmo biológico, no es garante de mejor rendimiento futuro, que quienes aprenden a su debido tiempo y se considera una tarea poco útil y estresante, que sería mas perjudicial que beneficiosa.

Se dice que un niño está MADURO, específicamente cuando:

1.  Distingue entre el trabajo escolar y el juego.
2. Centra su atención en la actividad asignada.
3. Puede realizar trabajos que implican mayor esfuerzo para alcanzar metas propuestas.
4. Percibe mas analíticamente la lectura y la escritura.
5. Conoce las reglas de tareas y de los juegos y puede acatarlas.
6. Consolida el pensamiento lógico y puede formar conceptos, primero en atención a la función y luego como definición.

Es necesario que tanto padres como maestros, estemos al tanto del nivel de MADUREZ del niño, puesto que si se encuentra en un nivel mas avanzado y no es detectado, se produce una pérdida de oportunidades y experiencias para continuar enriqueciéndose, llevándolo a la desmotivación o posicionamiento en una zona de comodidad.

En el caso del niño inmaduro, es necesario determinar los factores que impiden el desarrollo esperado, para desde la intervención ejecutar un plan de acción que le permita enfrentarse a los retos escolares.

No podemos dejárselo todo al tiempo.. un ambiente estimulante, motivante y protector permite una mejor MADUREZ de los niños.

Factores Psico-sociales y Genéticos del TDA-H

Continuando con la descripción del TDA-H, se tiene que numerosos estudios demuestran poca evidencia empírica que apoye una causa netamente ambiental. Niveles socio-económicos bajos, ambientes familiares caóticos MADUREZ y deprivación cultural, no son causas del TDA-H aunque su impacto puede ser considerable en el funcionamiento del niño. Factores ambientales adversos de la familia, como los conflictos, la disminución de la cohesión familiar y la exposición a la psicopatología materna, pueden ser más comunes entre las familias con un niño con TDA-H, mas estos son hallazgos ocasionales que no determinan el diagnóstico ni son criterios del mismo.

Factores genéticos y del desarrollo neurológico pueden ser primarios en la etiología al TDA-H, variables familiares y sociales pueden influir en el grado en que se manifiestan los síntomas, así como el trastorno que coexisten con TDA-H. Por lo tanto para cualquier particular, en los niños con TDA-H, la influencia de muchos factores en última instancia, determina su curso de desarrollo y su resultado.

Por otro lado Schroeder y Gordon (2002)  reportan una fuerte evidencia de que los genes juegan un papel importante en la etiología del TDA-H, incluso en estudios con niños adoptados y gemelos. Hijos de padres con TDA-H están en riesgo de cumplir con los criterios diagnósticos y es muy común que se tengan mas de un hijo con esta condición. 

Una vista multidimensional de la naturaleza de TDAH podría explicar la heterogeneidad genética aparente del trastorno. Estudios basados ​​en la población de gemelos sugieren que el síndrome clínico de TDAH se ve influida por el mismo conjunto de genes que afectan a la expresión de formas subclínicas de la enfermedad.  Así, hay personas  con pocos síntomas y otros muestran algunos síntomas de TDAH, pero  no cumplen con los criterios diagnósticos para el trastorno.

De esta manera, se asume que los síntomas del TDAH son biológicos o innatos y  los enfoques de diagnóstico deben tener en cuenta los aspectos críticos de la situación de desarrollo del niño y su contexto ambiental.  

Factores Biológicos del TDA-H

Continuando con el tema del TDA-H, considero importante abordar los fundamentos clínicos  neurobiológicos que lo sustentan, con investigaciones recientes que ofrece  mayor apoyo a estas posiciones. Sin embargo, puesto que  es un trastorno heterogéneo, hay que considerar que puede igualmente estar influido por diversos factores ambientales y la familia.

Parafraseo la explicación que Schroeder y Gordon (2002) realizan de los  Factores Biológicos que explican el TDA-H:

En un principio se pensó que el daño cerebral era la causa principal del TDA-H, mas investigaciones demostraron que sólo el 5% de los casos evidencias daño neurológico.

Esta investigación demuestra las diferencias entre los niños con y sin TDA-H en los lóbulos frontales, el núcleo caudado en los ganglios basales, el cuerpo calloso y vías relacionadas entre estas dos estructuras. Hay evidencia, por ejemplo, que el volado sanguíneo cerebral medido por tomografía de emisión de positrones se reduce en las regiones prefrontales en el cerebro y en las diversas vías que conectan estas regiones con el sistema límbico, incluyendo el núcleo caudado en los niños con TDA-H. Es importante destacar que las investigaciones han demostrado que estos resultados se invierten cuando se administra medicación estimulante. Aunque este trabajo es prometedor, la investigación futura en necesaria para determinar qué alteraciones anatómicas tienen secuelas funcionales y cómo éstos se relacionan con los síntomas del TDA-H específicos.

Los estudios neuroquímicos se han centrado en la catecolamina, dopamina y la norepinefrina, como los neurotransmisores que afectan la conducta concluyendo cierto consenso de que la catecolamina es central para el TDA-H, y que este disfunción está relacionada con más de un sistema neurotransmisor. Ahora, aún no se ha determinado cómo estos problemas se expresan funcionalmente en términos de subtipificación, comorbilidad, así como la especificidad del neurotransmisor.

Así, respondiendo a la pregunta ¿Existe o no el TDA-H?, mi respuesta es sí, investigaciones biológicas lo demuestran, además mi experiencia clínica y la observación de los niños cuyas respuestas verbales, conductuales y emocionales, se muestran  impulsivas, y en muchos de los casos, hiper-reactivas, me permiten concluir que es una condición real y no sólo un invento. En futuras entregas continuaré abordando otros factores genéticos y psicosociales, que desde la ciencia lo explican...